075-6351953
info@fysiotherapiezaanstad.nl
Direct een afspraak maken
Fysiotherapie Zaanstad
Home
Specialisaties
Fysiotherapie
Medical Taping
Schouderbehandeling volgens NSA Techniek – Stenvers
Sportfysiotherapie
Praktijk
Maak een afspraak
Tarieven
Vergoedingen
Blessure spreekuur
Praktijk foto’s
Praktijkfilms
FAQ
Nieuws
Sport producten
Corona en fysiotherapie
Kika
Over ons
Team
Missie, visie en kwaliteit
Werkwijze en traject
Samenwerkingpartners
Vacatures
Contact
Inschrijven
Om uw behandeling bij onze praktijk te starten vragen we u om onderstaand formulier zo volledig mogelijk in te vullen.
1
Persoonsgegevens
2
Adresgegevens
3
Verzekeringsgegevens
4
Klachtomschrijving
5
Overig
6
Opmerkingen
Voorletters
(Vereist)
Voornaam
(Vereist)
Tussenvoegsel
Achternaam
(Vereist)
Geboortedatum
(Vereist)
Dag
Maand
Jaar
Geslacht
(Vereist)
Man
Vrouw
X
Adres
(Vereist)
Straat + huisnummer
Stad
Postcode
Mobiel nummer
(Vereist)
Telefoonnummer
E-mailadres
(Vereist)
Zorgverzekeraar
(Vereist)
Selecteer uw zorgverzekeraar
a.s.r. zorg (9018)
AEVITAE (ALGEMEEN T.B.V. RBVZ) (8981)
Aevitae (ASR Ziektekosten) (3328)
Aevitae (Avéro Achmea) (8958)
Aevitae (EUCARE) (3360)
Aevitae (NV VGZ Cares) (3330)
Aevitae (VGZ) (8956)
AGIS Zorgverzekeringen NV (3337)
Anderzorg N.V. (3333)
ANNO12 (3340)
ASR VERZEKERINGEN (9019)
ASR Ziektekostenverzekeringen (0403)
Avéro Achmea Zorgverzekeringen NV (3329)
Azivo Zorgverzekeraar N.V. (7054)
BeterDichtbij (3339)
Caresco (3353)
CARESCO (ALGEMEEN T.B.V. RBVZ) (8980)
Caresco (NV VGZ Cares) (8995)
Caresco BV (ASR Ziektekosten) (8959)
Caresco BV (VGZ) (8965)
Caresq (3354)
CZ Groep Zorgverzekeraar ua (OWM) (7119)
De Amersfoortse (9018)
De Friesland Zorgverzekeraar N.V. (3358)
De Friesland Zorgverzekeraar N.V. (7084)
Ditzo Zorgverzekering (3336)
Eno Zorgverzekeraar N.V. (3347)
EUCARE (3359)
Europeesche Verzekering Maatschappij N.V. (3345)
FBTO Zorgverzekeringen N.V. (3351)
InsureToStudy (3346)
Interpolis Zorgverzekeringen NV (3313)
inTwente Zorgverzekeraar (3344)
iptiQ Life S.A. (3352)
IZA Zorgverzekeraar NV (0699)
IZA-VNG (3334)
Menzis Zorgverzekeraar N.V. (3332)
N.V. Univé Zorg (0101)
Nationale-Nederlanden (0104)
Nedasco BV / Caresco BV (Avéro Achmea) (8960)
NV VGZ Cares (0420)
NV Zorgverzekeraar UMC (0736)
OHRA Ziektekostenverzekering N.V. (0201)
One Underwriting B.V. (iptiQ) (3362)
One underwriting Health B.V. (Avéro Achmea) (8971)
One Underwriting Health B.V. (ALG T.B.V. RBVZ) (8983)
One underwriting Health B.V. (ASR) (8973)
One underwriting Health B.V. (VGZ) (8972)
ONVZ Ziektekostenverzekeraar (3343)
Agis Zorgverzekeringen U.A. (OWM) (7007)
DSW Zorgverzekeraar U.A. (7029)
Zorgverzekeraar Zorg en Zekerheid UA (OWM) (7085)
OZF Zorgverzekeringen N.V. (3314)
PNOzorg (3331)
Pro Life Zorgverzekeringen (9086)
Regeling Zorg Asielzoekers (2650)
Stad Holland Zorgverzekeraar UA (OWM) (7037)
Stichting Ziektekostenverzekering Krijgsmacht (0212)
StudentsInsured (3349)
Turien & Co Assuradeuren (ASR Ziektekosten) (3348)
Turien & Co. Assuradeuren (Avéro Achmea) (3342)
Turien & Co. Assuradeuren (Avéro Achmea) (8966)
Turien & Co. Assuradeuren (VGZ) (3341)
Turien & Co. Assuradeuren (VGZ) (8401)
TURIEN (ALGEMEEN T.B.V. RBVZ) (8984)
VGZ voor de zorg N.V. (9015)
VGZ Zorgverzekeraar N.V. (7095)
VvAA Zorgverzekeringen (0408)
ZEKUR (3361)
Zilveren Kruis Zorgverzekeringen N.V. (3311)
Polisnummer
(Vereist)
Hoe bent u aanvullend verzekerd?
Selecteer een antwoord
Ik ben niet aanvullend verzekerd
Ik ben onbeperkt aanvullend verzekerd
Ik ben aanvullend verzekerd tot een aantal behandelingen, namelijk:
Ik ben aanvullend verzekerd tot een bepaald bedrag, namelijk:
Aantal behandelingen
Bepaald bedrag
Wat zijn uw klachten?
Wanneer treden de problemen op?
Hoe zijn de klachten ontstaan?
Hoe lang heeft u de klachten?
In welke mate heeft u hinder bij uw normale activiteiten?
Selecteer uw antwoord
Weinig
Matig
Veel
Sport
Beroep
Huisarts
Plaats huisarts
Heeft u een verwijzing?
(Vereist)
Ja
Nee
Opmerkingen
Belangrijke gegevens of opmerkingen
Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.
Phone
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.
Laat u behandelen als een topsporter!
Neem contact met ons op